一、基本情况 姓名 |
| 性别
| | 出生日期 | | 学校 |
| 担任学校职务
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| 教育时间
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| 现任班级职务
| | 居住、户籍地址 |
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| 邮政编码 |
| 家庭电话
| | 家庭成员 | 姓名 | 毕业学校及学历 | 工作单位 | 职务 | 手机 | 父亲 |
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| | | | 母亲 |
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| | | | 兴趣爱好 | 围棋、游泳、画画、葫芦丝等 |
二、奖励与证书
序号 | 活 动 名 称 | 获奖情况（证书） | 1 | 书人星级证书 |
| 2
| 杯赛证书 |
| 3
| 围 棋（校、区、市） |
| 4
| 跆 拳 道（校、区、市） |
| 5
| 书 法（校、区、市） |
| 6
| 英语竞赛（校、区、市） |
| 7
| 计算机竞赛（校、区、市） |
| 8
| 作文竞赛（校、区、市） |
| 9
| 数学竞赛（校、区、市） |
| 10
| 其他 |
| 11
| 其他 |
| 12
| 其他 |
| 13
| 其他 |
| 14
| … |
| 15
| … |
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注：奖励和证书内容可根据自身情况进行填写
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