学

生

信

息

姓    名

性   别

□男□女

学校名称

学校所属区县

学生证号

（学籍副号）

证件号码

证件类型

□户口簿    □二代身份证   □台湾居民来往大陆通行证

□香港特区身份证明  □澳门特区身份证明  □护照

□境外永久居住证

联系电话

代

办

人

姓  名

与学生关系

委托书

□有 □无

证件类型

证件号码

联系电话

法定

代理人

姓名

证件号码

联系电话

监护关系证明

业务类型

□挂失   □解挂失   □补证   □换证

发取证方式

□自取    □物流 （物流费用由补换证人自行承担）

物流地址

联系电话

本人承诺以上所填内容全部属实，如有不实以及由此产生的后果概由本人负责。

补换证业务一经受理，不得撤销。

                              签章：                 年       月       日

☆以下由受理工作人员填写☆

补

换

证

原  因

□遗失      □人为损坏      □卡片质量问题   

□本学段首次制卡            □其他

收  费

□现场收费  □在线支付  □物流支付

□免费

照片采集

是否重拍照片

□是        □否

受理日期

年    月    日

经办人签章

☆领证、发证凭证☆

领证时间

年    月    日

领证人签章

发证时间

年    月    日

经手人签章